受審申込み


外国人患者受入れ医療機関認証制度　受審申込み（病院・健診施設共通）


以下の項目に必要事項をご入力後、「確認画面へ」ボタンを押してください。
※印の項目は入力必須項目です。必ずご記入ください。

新規／更新の別※
法人名

  • 全角（例　医療法人認証会）
法人名（フリガナ）

  • 全角カタカナ（例　イリョウホウジンニンショウカイ）
医療機関名※

  • 全角（例　外国人対応病院）
医療機関名（フリガナ）※

  • 全角カタカナ（例　ガイコクジンタイオウビョウイン）
医療機関名（英語名称）※

  • 半角英数（例　Gaikokujintaio Hospital）
    ※認証書の記載もここでの入力通りとします。大文字・小文字の指定にもご注意ください。
代表者　役職※

  • （例　理事長）
代表者　氏名※

  • （例　認証　太郎）
代表者　氏名（フリガナ）※

  • 全角カタカナ（例　ニンショウ　タロウ）
病院長（施設長）　役職※

  • （例　院長）
病院長（施設長）　氏名※

  • （例　評価　三郎）
病院長（施設長）　氏名（フリガナ）※

  • 全角カタカナ（例　ヒョウカ　サブロウ）
公文書の宛先※
郵便番号（〒）※
  •  - 
    半角数字（例　101-0064）
都道府県※
住所※

  • （例　東京都千代田区神田猿楽町２－２－１０）
電話番号※
  •  -  - 
    半角数字（例　03-3294-6624）
FAX番号※
  •  -  - 
    半角数字（例　03-3294-1787）
ホームページアドレス※

  • 半角英数（例　http://www.jme.or.jp/）
担当者　部署※

  • （例　国際部　国際課）
担当者　職名※

  • （例　課長）
担当者　氏名※

  • （例　担当　一郎）
担当者　氏名（フリガナ）※

  • （例　タントウ　イチロウ）
担当者連絡先　直通電話
  •  -  - 
    半角数字（例　03-3294-6624）
担当者連絡先　直通ＦＡＸ
  •  -  - 
    半角数字（例　03-3294-1787）
担当者連絡先　メールアドレス※

  • 半角英数（例　user@jme.or.jp）
担当者連絡先　メールアドレス（確認用）※

  • 半角英数（例　user@jme.or.jp）
許可病床数（病院のみ）

  • 半角数字  ※合計数
訪問調査希望時期※
  • 年月
日本医療機能評価機構
による認定
Joint Commission International
による認定
ISO9001による認定
ISO14001による認定
臨床研修評価による認定
人間ドック健診施設機能
評価による認定

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