受審申込み


外国人患者受入れ医療機関認証制度 受審申込み(病院・健診施設共通)


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新規/更新の別
法人名

  • 全角(例 医療法人認証会)
法人名(フリガナ)

  • 全角カタカナ(例 イリョウホウジンニンショウカイ)
医療機関名

  • 全角(例 外国人対応病院)
医療機関名(フリガナ)

  • 全角カタカナ(例 ガイコクジンタイオウビョウイン)
医療機関名(英語名称)

  • 半角英数(例 Gaikokujintaio Hospital)
    ※認証書の記載もここでの入力通りとします。大文字・小文字の指定にもご注意ください。
代表者 役職

  • (例 理事長)
代表者 氏名

  • (例 認証 太郎)
代表者 氏名(フリガナ)

  • 全角カタカナ(例 ニンショウ タロウ)
病院長(施設長) 役職

  • (例 院長)
病院長(施設長) 氏名

  • (例 評価 三郎)
病院長(施設長) 氏名(フリガナ)

  • 全角カタカナ(例 ヒョウカ サブロウ)
公文書の宛先
郵便番号(〒)
  •  - 
    半角数字(例 101-0064)
都道府県
住所

  • (例 東京都千代田区猿楽町2-2-10)
電話番号
  •  -  - 
    半角数字(例 03-3294-6624)
FAX番号
  •  -  - 
    半角数字(例 03-3294-1787)
ホームページアドレス

  • 半角英数(例 http://www.jme.or.jp/)
担当者 部署

  • (例 国際部 国際課)
担当者 職名

  • (例 課長)
担当者 氏名

  • (例 担当 一郎)
担当者 氏名(フリガナ)

  • (例 タントウ イチロウ)
担当者連絡先 直通電話
  •  -  - 
    半角数字(例 03-3294-6624)
担当者連絡先 直通FAX
  •  -  - 
    半角数字(例 03-3294-1787)
担当者連絡先 メールアドレス

  • 半角英数(例 user@jme.or.jp)
担当者連絡先 メールアドレス(確認用)

  • 半角英数(例 user@jme.or.jp)
許可病床数(病院のみ)

  • 半角数字  ※合計数
訪問調査希望時期
日本医療機能評価機構
による認定
Joint Commission International
による認定
ISO9001による認定
ISO14001による認定
臨床研修評価による認定
人間ドック健診施設機能
評価による認定

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